El trastorno bipolar tipo II (TB-II) es un trastorno del estado de ánimo dentro del espectro bipolar, caracterizado por al menos un episodio hipomaníaco y al menos un episodio depresivo mayor. El diagnóstico de TB-II requiere que el individuo nunca haya experimentado un episodio maníaco completo.[5] De lo contrario, un episodio maníaco cumpliría los criterios para el trastorno bipolar tipo I (TB-I).
La hipomanía es un estado sostenido de ánimo elevado o irritable que es menos grave que la manía, pero aún puede afectar significativamente la calidad de vida y resultar en consecuencias permanentes, como gastos imprudentes, relaciones dañadas y mal juicio. A diferencia de la manía, la hipomanía no incluye psicosis. Los episodios hipomaníacos asociados con el TB-II deben durar al menos cuatro días.
Comúnmente, los episodios depresivos son más frecuentes e intensos que los hipomaníacos. Además, en comparación con el TB-I, el tipo II presenta episodios depresivos más frecuentes y períodos más cortos de bienestar. El curso del TB-II es más crónico y consiste en ciclos más frecuentes que el del TB-I. Finalmente, el TB-II está asociado con un mayor riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas que el TB-I o la depresión unipolar. El TB-II no es menos grave que el TB-I, y ambos tipos presentan condiciones igualmente severas.
El TB-II es notoriamente difícil de diagnosticar. Los pacientes suelen buscar ayuda cuando están en un estado depresivo o cuando sus síntomas hipomaníacos generan efectos no deseados, como altos niveles de ansiedad o la aparente incapacidad para concentrarse en tareas. Debido a que muchos síntomas de la hipomanía se confunden con comportamientos de alto funcionamiento o se atribuyen a la personalidad, los pacientes a menudo no son conscientes de sus síntomas hipomaníacos. Además, muchas personas con TB-II tienen períodos de afecto normal. Como resultado, cuando buscan ayuda, a menudo no pueden proporcionar a su médico toda la información necesaria para una evaluación precisa, lo que lleva a un diagnóstico erróneo de depresión unipolar. El TB-II es más común que el TB-I, mientras que el TB-II y el trastorno depresivo mayor tienen tasas de diagnóstico similares. Los trastornos por consumo de sustancias (que tienen alta comorbilidad con el TB-II) y los períodos de depresión mixta también pueden dificultar la identificación precisa del TB-II. A pesar de las dificultades, es crucial que las personas con TB-II sean correctamente evaluadas para recibir el tratamiento adecuado. El uso de antidepresivos, en ausencia de estabilizadores del estado de ánimo, está correlacionado con un empeoramiento de los síntomas del TB-II.
Causas
Múltiples factores contribuyen al desarrollo de los trastornos del espectro bipolar, aunque se han realizado pocos estudios para examinar específicamente las posibles causas del TB-II. Aunque no se han identificado disfunciones específicas en neurotransmisores, datos preliminares muestran que la transmisión de señales de calcio, el sistema glutamatérgico y la regulación hormonal juegan un papel en la fisiopatología de la enfermedad. La causa del trastorno bipolar puede atribuirse a neurotransmisores que funcionan mal, estimulando en exceso la amígdala, lo que provoca que la corteza prefrontal deje de funcionar correctamente. El paciente bipolar se ve abrumado por la estimulación emocional sin forma de entenderla, lo que puede desencadenar manía y exacerbar los efectos de la depresión.
Signos y síntomas
El trastorno bipolar se caracteriza por cambios marcados en el estado de ánimo, la actividad y el comportamiento. El TB-II se caracteriza por períodos de hipomanía, que pueden ocurrir antes, después o de forma independiente de un episodio depresivo.
Hipomanía
La hipomanía es la característica distintiva del TB-II, definida por una experiencia de estado de ánimo elevado. El estado de ánimo de un paciente suele ser alegre, entusiasta, eufórico o irritable. Además, pueden presentar síntomas de autoestima o grandiosidad infladas, menor necesidad de sueño, verborrea o habla apresurada, fuga de ideas o ciclos rápidos de pensamientos, distractibilidad, aumento de actividades dirigidas a objetivos, agitación psicomotora o participación excesiva en actividades con alto potencial de consecuencias dolorosas (como compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales o inversiones comerciales imprudentes).
La hipomanía es distinta de la manía. Durante un episodio hipomaníaco típico, los pacientes pueden parecer optimistas, mostrar signos de mal juicio o aumento de energía a pesar de la falta de sueño, pero no cumplen con los criterios completos de un episodio maníaco agudo. Los pacientes pueden mostrar confianza elevada, pero no expresan pensamientos delirantes como en la manía. Pueden experimentar un aumento en la actividad dirigida a objetivos y la creatividad, pero no alcanzan la gravedad de la desorganización. El habla puede ser rápida, pero interrumpible. Los pacientes con hipomanía nunca presentan síntomas psicóticos ni alcanzan la gravedad que requiere hospitalización psiquiátrica.
Por estas razones, la hipomanía comúnmente pasa desapercibida. Los individuos a menudo solo buscan tratamiento durante un episodio depresivo, y su historial de hipomanía puede no ser diagnosticado. Aunque la hipomanía puede aumentar el funcionamiento, los episodios requieren tratamiento, ya que pueden indicar una creciente inestabilidad y precipitar un episodio depresivo.
Episodios depresivos
Es durante los episodios depresivos que los pacientes con TB-II a menudo buscan ayuda. Los síntomas pueden ser sindrómicos o subsindrómico.
Los episodios depresivos en el TB-II pueden presentarse de manera similar a los experimentados en los trastornos depresivos unipolares. Los pacientes característicamente experimentan un estado de ánimo deprimido y pueden describirse como tristes, sombríos, desanimados o desesperanzados, durante la mayor parte del día, casi todos los días. En niños, esto puede manifestarse como un estado de ánimo irritable. La mayoría de los pacientes reportan fatiga significativa, pérdida de energía o cansancio. Los pacientes o sus familiares pueden notar una disminución del interés en actividades habituales como el sexo, hobbies o rutinas diarias. Muchos pacientes reportan cambios en el apetito junto con cambios de peso asociados. Los trastornos del sueño pueden estar presentes y manifestarse como problemas para conciliar o mantener el sueño, despertares frecuentes, sueño excesivo o dificultades para levantarse por la mañana. Aproximadamente la mitad de los pacientes deprimidos desarrollan cambios en la actividad psicomotora, descrita como lentitud en el pensamiento, el habla o el movimiento. Por el contrario, también pueden presentar agitación, con incapacidad para quedarse quietos o retorcerse las manos. Se pueden observar cambios en la postura, el habla, la expresión facial y el aseo personal. Otros signos y síntomas incluyen sentimientos de culpa, vergüenza o indefensión, disminución de la capacidad de concentración, pensamientos nihilistas y ideación suicida.
Muchos expertos han intentado encontrar diferencias confiables entre los episodios depresivos del TB-II y los del trastorno depresivo mayor (TDM), pero los datos son inconsistentes. Sin embargo, algunos clínicos informan que los pacientes que acuden con un episodio depresivo, pero que luego son diagnosticados con trastorno bipolar, a menudo presentan hipersomnia, aumento del apetito, retraso psicomotor y antecedentes de hipomanía inducida por antidepresivos. También hay evidencia que sugiere que, a diferencia de los episodios depresivos del TDM, los del TB-II tienden a incluir síntomas más comúnmente asociados con la depresión atípica, como comer o dormir en exceso. Otros factores que pueden distinguir el TB-II del TDM son la edad de inicio, que es menor para el TB, la frecuencia de recurrencia, que es mayor para el TB-II, y antecedentes familiares de trastorno bipolar (tanto tipo 1 como tipo 2).
Episodios de estado de ánimo con características mixtas
Un episodio mixto se define por la presencia de un episodio hipomaníaco o depresivo acompañado de síntomas de la polaridad opuesta. Esto se conoce comúnmente como un episodio de estado de ánimo con características mixtas (por ejemplo, depresión con características mixtas o hipomanía con características mixtas), pero también puede denominarse episodios mixtos o estados mixtos. Por ejemplo, un paciente con depresión con características mixtas puede tener un estado de ánimo deprimido, pero presentar simultáneamente síntomas de habla rápida, aumento de energía y fuga de ideas. Por el contrario, un paciente con hipomanía con características mixtas cumplirá con los criterios completos para un episodio hipomaníaco, pero con síntomas concurrentes de disminución del apetito, pérdida de interés y baja energía.
Los episodios con características mixtas pueden durar hasta varios meses. Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con un inicio más temprano del trastorno bipolar, están asociados con una mayor frecuencia de episodios y conllevan un mayor riesgo de uso de sustancias, trastornos de ansiedad y suicidalidad. Además, están asociados con una mayor resistencia al tratamiento en comparación con los episodios no mixtos.
Recaídas
El trastorno bipolar es una condición de por vida, y los pacientes deben ser seguidos regularmente para prevenir recaídas.[27] Aunque se considera que el TB-II es menos grave que el TB-I en términos de intensidad de los síntomas, el TB-II está asociado con mayores frecuencias de ciclos rápidos y episodios depresivos. En caso de recaída, los pacientes pueden experimentar nuevos trastornos del sueño, pensamiento ideofugitivo o habla, ansiedad, irritabilidad y aumento de la intensidad emocional. Familiares o amigos pueden notar que los pacientes discuten con mayor frecuencia, gastan más dinero de lo habitual, aumentan su consumo excesivo de comida, drogas o alcohol, y pueden comenzar repentinamente a asumir múltiples proyectos a la vez. Estos síntomas suelen ocurrir y se consideran señales de alerta temprana.
Factores psicosociales en la vida de una persona pueden desencadenar una recaída en pacientes con TB-II. Estos incluyen eventos estresantes, críticas de pares o familiares y un ritmo circadiano interrumpido. Además, la adición de antidepresivos puede desencadenar un episodio hipomaníaco.
Condiciones comórbidas
Las condiciones comórbidas son extremadamente comunes en individuos con TB-II. De hecho, los individuos tienen el doble de probabilidades de presentar un trastorno comórbido que de no tenerlo. Estas incluyen trastorno de ansiedad, trastorno alimentario, trastornos de personalidad (grupo B) y trastornos por consumo de sustancias. Para el TB-II, la estimación más conservadora de la prevalencia de por vida de trastornos por uso de alcohol u otras sustancias es del 20%. En pacientes con trastorno por uso de sustancias comórbido y TB-II, los episodios tienen una duración más larga y la adherencia al tratamiento disminuye. Estudios preliminares sugieren que el uso de sustancias comórbido también está vinculado a un mayor riesgo de suicidalidad.
Diagnóstico
El TB-II se diagnostica según los criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría.[18] Además, se establecen criterios diagnósticos alternativos en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª Revisión (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud. Los criterios diagnósticos se basan en experiencias autoinformadas por los pacientes o sus familiares, la evaluación psiquiátrica y el examen del estado mental. Además, instrumentos de detección como el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo son herramientas útiles para determinar el estado de un paciente en el espectro bipolar. Ciertas características han demostrado aumentar las probabilidades de que los pacientes deprimidos tengan un trastorno bipolar, incluyendo síntomas atípicos de depresión como hipersomnia y hiperfagia, antecedentes familiares de trastorno bipolar, hipomanía inducida por medicación, depresión recurrente o depresión psicótica, depresión resistente al tratamiento, y depresión temprana o depresión posparto.
Criterios DSM-5
Según el DSM-5, un paciente diagnosticado con TB-II habrá experimentado al menos un episodio hipomaníaco, al menos un episodio depresivo mayor y ningún episodio maníaco. Además, la ocurrencia de los episodios de estado de ánimo no se explica mejor por trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante u otros trastornos del espectro de la esquizofrenia y psicóticos especificados o no especificados. El criterio final es que los episodios de estado de ánimo causen distress o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento (por los síntomas depresivos o la imprevisibilidad de los ciclos entre períodos de depresión e hipomanía).
Un episodio hipomaníaco se establece si los síntomas de un paciente persisten durante la mayor parte del día, cada día, durante al menos cuatro días. Además, deben estar presentes tres o más de los siguientes síntomas: sentido inflado de autoestima o pensamientos grandiosos, sentirse descansado a pesar de dormir poco (3 horas), verborrea, pensamientos acelerados, distractibilidad, aumento de la actividad dirigida a objetivos o agitación psicomotora, o participación excesiva en actividades con alto riesgo de consecuencias dolorosas. Según los criterios del DSM-5, un episodio depresivo mayor consiste en la presencia de un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés/placer en actividades (anhedonia). Además de los síntomas anteriores, cinco de los nueve siguientes síntomas deben ocurrir durante más de dos semanas (en la medida en que deterioren el funcionamiento): pérdida/ganancia de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o retraso psicomotor, fatiga, sentimientos de inutilidad/culpa inapropiada, disminución de la concentración o pensamientos de muerte/suicidio.
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