Nuestra comprensión del trastorno bipolar y su manejo ha evolucionado significativamente, y las personas participan activamente en su propio cuidado. Como demuestra la historia, hemos avanzado mucho
Aunque es imposible rastrear el primer caso de depresión bipolar o manía , se sabe mucho sobre la evolución de su identificación y posterior clasificación y denominación como depresión maníaca (ahora conocida generalmente como bipolar) y sobre aquellos especialistas cuyos avances han contribuido tanto a nuestra experiencia actual en tratamientos.
Trastorno bipolar al principio
Como era de esperar, la historia inicial del trastorno bipolar y otros trastornos mentales no es muy prometedora, sino más bien un testimonio de ignorancia, incomprensión y miedo. Consideremos que entre los años 300 y 500 d. C., algunas personas con trastorno bipolar fueron sometidas a eutanasia, según la Dra. Cara Gardenswartz, quien ejerce en Beverly Hills, California, con especialización en el trastorno bipolar y su historia.
“En los primeros tiempos de la documentación, estas personas eran consideradas 'locas' [o] poseídas por el diablo o demonios”, dice la Dra. Gardenswartz. Su tratamiento o castigo, explica, incluía la inmovilización o el encadenamiento; la extracción de sangre; la administración de diversas pociones; o la aplicación de anguilas eléctricas en el cráneo, “de forma muy similar a como se ha tratado a las brujas en diversas culturas. De hecho, a menudo se recurría a la brujería para intentar 'curarlas'”, dice Gardenswartz.
“Se sabe menos sobre el trastorno bipolar entre los años 1000 y 1700 d. C., pero en los siglos XVIII y XIX adoptamos un enfoque general más saludable hacia los trastornos mentales”.
La evolución del trastorno bipolar
Consideremos estos avances en la evolución del trastorno bipolar, observado y estudiado en el siglo II por el médico Areteo de Capadocia, ciudad de la antigua Turquía. En su obra académica, " Sobre la etiología y la sintomatología de las enfermedades crónicas" , Areteo identificó la manía y la depresión; consideraba que compartían un vínculo común y eran dos formas de la misma enfermedad.
Los antiguos griegos y romanos acuñaron los términos «manía» y «melancolía» y utilizaban las aguas de los balnearios del norte de Italia para tratar a pacientes agitados o eufóricos. Previendo lo que vendría después, creían que las sales de litio se absorbían en el cuerpo como un mineral natural. Entre el 300 y el 400 a. C., el filósofo griego Aristóteles agradeció a la «melancolía» los dones de artistas, poetas y escritores, las mentes creativas de su época.
Por el contrario, en la Edad Media, se pensaba que aquellos que padecían enfermedades mentales eran culpables de malas acciones: se pensaba que su enfermedad era seguramente una manifestación de malas acciones.
En 1621, Robert Burton —erudito, escritor y clérigo anglicano inglés— escribió lo que muchos consideran un clásico de su época, una revisión de 2000 años de sabiduría médica y filosófica: Anatomía de la melancolía , un tratado sobre la depresión que la definió como una enfermedad mental en sí misma. En 1686, el médico suizo Théophile Bonet la denominó «maníaco-melancólico» y relacionó la manía con la melancolía.
A principios de la década de 1850, se lograron avances mensurables cuando Jean-Pierre Falret, psiquiatra francés, identificó la folie circulaire o locura circular: episodios maníacos y depresivos separados por intervalos asintomáticos. Falret abrió un camino académico sustancial al detallar las diferencias claras entre la depresión simple y los estados de ánimo exaltados. En 1875, gracias a su trabajo, se acuñó el término « psicosis maníaco-depresiva », un trastorno psiquiátrico. Los científicos también atribuyen al Dr. Falret el reconocimiento de un vínculo genético asociado con esta enfermedad.
“Debemos la categorización del trastorno bipolar como una enfermedad a Falret”, escriben el Dr. Jules Angst y Robert Sellaro, del Hospital Universitario de Zurich en Suiza, en su artículo de septiembre de 2000, “Perspectivas históricas y la historia natural del trastorno bipolar”, publicado en Biological Psychiatry .
“Es notable la similitud entre la descripción de Falret de los síntomas y los factores hereditarios y las descripciones que se encuentran en libros y revistas actuales”, escribe Erika Bukkfalvi Hilliard, del Royal Columbian Hospital de Columbia Británica, en su libro de 1992 , Trastorno bipolar, enfermedad maníaco-depresiva . “Falret incluso animó a los médicos a diversificar los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad maníaco-depresiva con la esperanza de que algún día alguno de ellos descubriera una terapia farmacológica eficaz”.
El Dr. Angst y Sellaro señalan que, simultáneamente en 1854, el neurólogo y psiquiatra francés Jules Gabriel François Baillarger utilizó el término «folie à double forme» para describir episodios cíclicos (maníaco-depresivos). Al parecer, el Dr. Baillarger también reconoció una clara diferencia entre lo que hoy conocemos como trastorno bipolar y la esquizofrenia .
En su tratado, los especialistas suizos detallan con más detalle el rostro de una enfermedad emergente, en particular en lo que respecta a los « estados mixtos ». Escriben: «La historia del concepto de estados mixtos [síntomas de manía y depresión que ocurren simultáneamente]… probablemente ya se conocía a principios del siglo XIX y se denominaban 'mezclas'… y 'formas intermedias'».
Un artículo de 1995 del psiquiatra francés T. Haugsten, “Aspectos históricos de los trastornos bipolares en la psiquiatría francesa”, también rastrea el término “estados mixtos” hasta el hijo de Falret, el psiquiatra Jules Falret.
“A finales del siglo XIX, a pesar de las contribuciones de Falret, Baillarger y [el psiquiatra alemán Karl Ludwig] Kahlbaum (entre otros), la mayoría de los médicos clínicos seguían considerando la manía y la melancolía como entidades distintas y crónicas con un curso de deterioro”, afirma José Alberto Del Porto, de la Facultad Paulista de Medicina de la Universidad Federal de São Paulo, en un artículo de investigación de 2004 publicado en la Revista Brasileña de Psiquiatría . Sin embargo, la aceptación de esta teoría no prevalecería para siempre.
Clasificación del trastorno bipolar
El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) es uno de los nombres más reconocibles en la historia del trastorno bipolar. A veces se le considera el fundador de la psiquiatría científica moderna y la psicofarmacología. Creía que las enfermedades mentales tenían un origen biológico y agrupaba las enfermedades basándose en la clasificación de patrones comunes de síntomas , en lugar de por la simple similitud de los síntomas principales, como lo habían hecho sus antecesores
Este especialista con visión de futuro postuló que una patología cerebral específica u otra patología biológica era la causa de cada uno de los principales trastornos psiquiátricos. El Dr. Kraepelin consideró que era necesario revisar el sistema de clasificación, y así lo hizo.
A principios del siglo XX, tras una investigación exhaustiva, formuló los términos « depresión maníaca » y «demencia precoz», esta última posteriormente denominada «esquizofrenia» por Eugène Bleuler (1857-1940). El término «depresión maníaca» se extendió hasta principios de la década de 1930; incluso se utilizó hasta las décadas de 1980 y 1990, y algunas personas lo prefieren hasta la actualidad.
También a principios del siglo XX, el neurólogo y psicoanalista Sigmund Freud innovó al utilizar el psicoanálisis con sus pacientes maníaco-depresivos: la biología pasó entonces a un segundo plano. Freud relacionó el trauma infantil y los conflictos de desarrollo no resueltos con el trastorno bipolar.
A principios de la década de 1950, el psiquiatra alemán Karl Leonhard y sus colegas iniciaron el sistema de clasificación que dio origen al término «bipolar», diferenciando entre la depresión unipolar y la bipolar . Gardenswartz señala que «una vez que se estableció una diferencia entre el trastorno bipolar y otros trastornos, se comprendió mejor a las personas con enfermedades mentales y, a su vez, gracias a los avances en psicofarmacología, se les brindó un mejor tratamiento».
El término «bipolar» enfatiza lógicamente los dos polos de los episodios del estado de ánimo, según el destacado psiquiatra Robert L. Spitzer, MD, quien fue una figura clave en el desarrollo del enfoque moderno para la clasificación y el diagnóstico de las enfermedades psiquiátricas. Las personas con depresión unipolar solo experimentan episodios de bajo estado de ánimo, mientras que las personas con depresión bipolar experimentan estados de ánimo depresivos y eufóricos de forma cíclica. (En algunos casos de trastorno bipolar 1 , las personas solo presentan episodios maníacos).
El Dr. Spitzer dirigió el grupo de trabajo que redactó la tercera versión —una revisión indudablemente importante— del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría . Tras la publicación del DSM-III en 1980, esta obra de referencia adquirió tal influencia que a menudo se la conoce como la "biblia" de la psiquiatría estadounidense. (En muchos otros países, los especialistas utilizan la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento ( CIE ).
Entre los cambios monumentales del DSM-III, se eliminó el término «maníaco-depresivo» y se introdujo el de «trastorno bipolar», eliminando así las referencias a los pacientes como «maníacos». Las revisiones posteriores del DSM a lo largo de los años han aclarado inconsistencias en los criterios diagnósticos e incorporado información actualizada basada en los resultados de la investigación, según la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) . La APA publicó la última edición, el DSM-5 , en 2013.
El destacado neurocientífico y psiquiatra estadounidense Thomas Insel, MD , ex director del Instituto Nacional de Salud Mental , ha dicho que, independientemente de los cambios en el DSM a lo largo de los años, la obra de referencia garantiza que los médicos utilicen los mismos términos de la misma manera.
Cada edición también ha reflejado cambios en la filosofía de la práctica psiquiátrica. Por ejemplo, la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA) señaló que el DSM-5 adopta una perspectiva de "ciclo vital" que reconoce la importancia de la edad y el desarrollo en la aparición, la manifestación y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos.
Cuando se publicó el DSM-5 , un editorial en la Revista Internacional de Trastornos Bipolares predijo que algunos de los cambios deberían abordar la falta de reconocimiento de los trastornos bipolares. El capítulo que tradicionalmente abarcaba los trastornos del estado de ánimo se dividió en capítulos separados para los trastornos depresivos unipolares y los trastornos bipolares. Además del trastorno bipolar 1 (depresión maníaca "clásica"), el trastorno bipolar 2 (depresión más hipomanía ) y el trastorno ciclotímico (episodios del estado de ánimo que no cumplen todos los criterios diagnósticos del trastorno bipolar 1 ni del 2), el nuevo capítulo incluye una categoría más flexible para los fenómenos similares al trastorno bipolar.
Además, los criterios para diagnosticar estados de ánimo elevados ahora se centran en los cambios en el nivel de energía y la actividad dirigida a objetivos. Los redactores editoriales consideraron que esto facilitaría la distinción entre la depresión bipolar y la unipolar en ausencia de un episodio hipomaníaco/maníaco actual, ya que los aumentos notables de energía y actividad serían más fáciles de identificar y recordar en los autoinformes.
Mejorando las opciones de tratamiento para el trastorno bipolar
A medida que las etiquetas de los trastornos psiquiátricos evolucionaron y cambiaron, también lo hizo la gama de tratamientos para quienes padecían trastorno bipolar , afirma Gardenswartz. Señala el uso de sedantes y barbitúricos antes de la década de 1950; los pacientes también eran internados en instituciones para aislarlos del resto. Las lobotomías prefrontales y las primeras formas de terapia de choque electroconvulsivo surgieron como dos opciones de tratamiento más radicales.
“A partir de mediados del siglo XX, con la llegada de los medicamentos psiquiátricos y antipsicóticos estabilizadores del estado de ánimo, los pacientes pudieron ser vistos más como seres humanos que padecían enfermedades que podían tratarse”, explica Gardenswartz.
Además, los médicos y el público comenzaron a ver diversas condiciones de salud “como las entidades separadas que eran: la esquizofrenia, que persiste sin interrupciones ni alivio de los síntomas cuando no se trata; o el trastorno bipolar, en el que las personas normalmente pueden funcionar con normalidad durante los períodos entre esta enfermedad cíclica”.
Una discusión sobre los medicamentos para tratar el trastorno bipolar no puede estar completa sin reconocer el trabajo de John Cade, MD, un médico australiano que introdujo el litio en la práctica de la psiquiatría en 1949 por accidente cuando observó que el urato de litio parecía calmar a los conejillos de indias.
Desde entonces, el litio se ha mantenido como uno de los medicamentos más eficaces para quienes padecen trastorno bipolar, lo que ha servido como punto de partida para futuras investigaciones y el descubrimiento de tratamientos biomédicos. Como sospechaban los antiguos griegos y romanos , el litio natural se puede encontrar en aguas termales y existe justificación científica para su uso histórico como tratamiento para el trastorno bipolar.
Inspirado por el Dr. Cade, Mogens Schou, MD, Prof. Med. Sci. (1918-2005), continuó la investigación pionera sobre el litio. Schou fue profesor emérito del Hospital Psiquiátrico de Risskov, Dinamarca, y fue nombrado presidente honorario de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares . Schou calificó la depresión maníaca como "la enfermedad nacional" de su país y, en la década de 1960, utilizó litio de forma experimental con un grupo de pacientes que experimentaban manía .
El trabajo de Schou demostró que, cuando se usa adecuadamente y con monitorización, el litio puede ser muy eficaz en el tratamiento de los episodios de trastorno bipolar. En gran parte gracias a los esfuerzos de Schou, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) finalmente aprobó el litio como tratamiento para la manía en 1970, y en 1974, como tratamiento preventivo para la enfermedad maníaco-depresiva.
Tríada de tratamiento del trastorno bipolar
El tratamiento para el trastorno bipolar ha evolucionado para reconocer la importancia de “tres pilares” para el bienestar: medicación apoyada por psicoterapia y autocuidado.
1. Medicamentos para el trastorno bipolar
La farmacoterapia actual para el trastorno bipolar incluye estabilizadores del ánimo (una categoría a la que pertenece el litio) y antipsicóticos (especialmente las formulaciones "atípicas" más recientes). También se pueden utilizar ansiolíticos, somníferos y antidepresivos en determinadas circunstancias.
Las formulaciones y dosis específicas a utilizar varían según las respuestas individuales. A menudo se requieren múltiples pruebas con diferentes medicamentos para determinar finalmente la combinación adecuada. Este enfoque general, aunque a veces frustrante, se debe a que no existen pruebas de laboratorio fiables que puedan determinar qué medicamento será eficaz en un caso particular, aunque los investigadores están trabajando en ello.
Mientras tanto, la investigación ha validado la eficacia de dos tipos de estimulación cerebral para la depresión bipolar resistente al tratamiento. Uno es la terapia electroconvulsiva (TEC) , que se ha perfeccionado considerablemente desde su famosa época de "terapia de choque" en la década de 1940. En esta tecnología, se aplican corrientes eléctricas controladas a través del cerebro mientras el individuo está sedado. Una terapia alternativa, la estimulación magnética transcraneal (EMT), administra pulsos electromagnéticos a través del cuero cabelludo.
Todavía en fase experimental: la estimulación del nervio vago (ENV), en la que un dispositivo implantado en el pecho envía pulsos eléctricos al nervio vago, y la estimulación cerebral profunda (ECP), que implica dos electrodos colocados en el cerebro más un generador de pulsos en el pecho.
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